Dengan penuh kesadaran mengajukan permohonan menjadi anggota Angkatan Muda Pembaharuan Indonesia AMPI Kota Samarinda
Saya berjanji dengan sungguh-sungguh bahwa saya menerima dan sanggup mengamalkan Doktrin, Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Program Umum, Peraturan-peraturan Organisasi, dan aktif mengikuti kegiatan-kegiatan organisasi.
Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa data diri yang saya berikan adalah sebenarnya data diri saya.